Constats

L’Assurance Maladie finance les hôpitaux publics à 78 % des activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) ainsi que des soins de suite et de réadaptation et la psychiatrie. Au-delà du financement de l’Assurance Maladie (AM), les établissements de santé sont financés par les ménages (reste à charge des patients), directement ou via les organismes complémentaires.

Actuellement, même les établissements les plus performants font face à des difficultés financières chroniques. Depuis 2013, les hôpitaux publics sont durablement déficitaires, ce qui se traduit par une diminution conséquente de fonds propres et par un recul continu de l’effort d’investissement. 

Le secteur public hospitalier est souvent le premier employeur de son bassin de vie. Les activités hospitalières sont le second employeur de la région région Sud Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA) (32 600 emplois soit 2% du total) et le troisième dans le domaine de la formation en PACA (4 492 soit 7%).

Les établissements et services médico-sociaux sont financés, selon leur catégorie, par des fonds issus de l’État, de la branche autonomie gérée par la Caisse Nationale de Solidarité pour l'Autonomie (CNSA), du fonds d’intervention régional et/ou du Conseil Départemental au titre de l’aide sociale et de l’Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA).

Pour certaines structures, une partie du financement est assurée par les usagers. La problématique du reste à charge pèse sur de nombreux résidents et leurs familles en établissement d'hébergement pour personne âgée dépendante (EHPAD) : tarif médian d’environ 2000 € / mois, supérieur au montant moyen des retraites.

En 2018, on constatait des déficits limités et une capacité de financement conforme à une situation financière globalement saine dans les établissement d'hébergement pour personne âgée dépendante (EHPAD) publics, malgré des disparités. Mais, le taux de vétusté des EHPAD publics est important ce qui impliquent un plan d’investissement massif.

Le financement global supplémentaire est de l’ordre de 10 Mds€ d’ici 2030 pour accompagner l’augmentation à venir du nombre de personnes en situation de perte d’autonomie. De plus, face à l’augmentation de la charge en soins dans les établissements qui accueillent les personnes âgées dépendantes, le rapport Libault préconise de faire progresser de 25 % les effectifs d’encadrement en établissement d'hébergement pour personne âgée dépendante (EHPAD) d’ici 2024.  Il recommande également des revalorisations salariales pour des métiers ciblés sur les services à domicile ou de coordination.

Enjeux

Relancer l’investissement à l’hôpital public, bouclier sanitaire des populations. Dans le cadre du Ségur de la santé et de « France Relance » pour les 10 prochaines années, un soutien aux investissements est programmé, à hauteur de 19 Md€ dont 15,5 Md€ pour l’hôpital, 2,1 Md€ pour les établissements médico-sociaux (dont 0,6 Md€ sur le numérique) et 1,4 Md€ pour le numérique en santé. Ce sont 1,191 Md€ pour le secteur sanitaire de la région Sud Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA), auxquels les hôpitaux publics ont vocation à émarger majoritairement.  S’agissant du médico-social, l’enveloppe régionale se situe autour de 29,6M€ pour la seule année 2021, via les Plans d’Aide à l’Investissement (PAI) pour les projets immobiliers et les crédits d'amorçage pour le numérique de la Caisse Nationale de Solidarité pour l'Autonomie (CNSA).

La stratégie d’investissement régional en santé contribue à l’aménagement des territoires en soutenant des projets immobiliers, d’équipements et numériques. L’investissement dans les secteurs sanitaires et médico-sociaux constitue un formidable effet de levier car 1€ dépensé pour l’hôpital public donne lieu à 2€ reversés dans l’économie. Ces mesures marquent un vrai rattrapage après des décennies de « diète » pour les établissements publics de santé. S'agissant des EHPAD, un effort combiné Etat- collectivités territoriales permettrait de réduire l’impact sur le prix de journée à la charge du/de la résident(e).

La réforme du financement constitue un chantier du plan « Ma santé 2022 » engagé avant la crise sanitaire. Celle-ci a conduit à différer en 2022 les volets de la réforme concernant les activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation qui sont indispensables pour corriger les inégalités actuelles dans les mécanismes d’allocation de ressources entre établissements publics et établissements privés. La réforme du financement des urgences entre progressivement en application en 2021. Enfin, plusieurs expérimentations sont en cours ou annoncées : hébergement temporaire non-médicalisé (HTNM) et modèle mixte de financement pour l’activité de médecine.

Revaloriser les carrières des personnels du système de santé pour améliorer l’attractivité en suscitant des vocations : le Ségur de la Santé consacre 9 Md€ à l’augmentation des salaires en 2021. L’Etat compense ses hausses de charge de personnel pour l’ensemble des structures sanitaires et médico-sociales.

Points de vigilance

Le financement des hôpitaux publics soutient l’accès aux soins pour tous. En effet, la logique diffère entre hôpitaux et cliniques : 

La logique non marchande des hôpitaux publics : la facturation à l’Assurance Maladie et aux tiers se limite aux tarifs opposables. Elle ne couvre pas automatiquement l’ensemble des coûts engendrés par les soins.

La logique marchande des cliniques : la facturation permet des dépassements par rapport aux tarifs opposables. Elle couvre à minima les coûts engendrés dans le lieu d’exécution des soins.

Or les tarifs opposables, fixés chaque année par arrêté ministériel, n’ont pas été suffisamment revalorisés ces dernières années et ne couvrent donc pas l’ensemble des coûts supportés par les établissements publics. Ceux-ci doivent donc être maintenus à un niveau garantissant aux hôpitaux les ressources nécessaires pour remplir leur mission. Les mesures salariales de revalorisation des personnels, indispensables pour assurer l’attractivité du secteur, doivent aussi être compensées par des augmentations de tarifs correspondantes.

Ainsi, la rentabilité des cliniques privées s’établit en 2018 à 2,7 % du chiffre d’affaires, le plus haut niveau atteint depuis 2006, vs -0,7% des recettes dans les hôpitaux publics soit le plus bas niveau depuis 2002. En 2018, les cliniques se désendettent (un taux d’endettement de 30,7% historiquement bas vs 51,7% pour les hôpitaux publics) en limitant les investissements (4,2% du chiffre d’affaires des cliniques et 4,6% des recettes des hôpitaux).

Le médico-social constitue un gisement d’emploi. En 2015, les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) de la région PACA sont les premiers du classement dans les difficultés pour recruter des aides-soignantes. (cf. Le personnel et les difficultés de recrutement dans les Ehpad, Études et Résultats, Direction de la Recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), n°1067, juin 2018).

La loi du 7 août 2020 a créé la branche autonomie, principalement par transfert de crédits d’assurance maladie (Objectif National des Dépenses de l'Assurance Maladie (ONDAM) médico-social) à la Caisse Nationale de Solidarité pour l'Autonomie (CNSA), et sans que cette création ne se traduise réellement à ce stade, par une programmation financière permettant de faire face aux besoins croissants à venir.

Rôle de l'élu(e)

Dans le cadre de la nouvelle politique régionale d’investissements en santé placée sous la gestion de l’Agence Régionale de Santé (ARS), les élu(e)s contribuent au pilotage et au financement des projets immobiliers sanitaires et médico-sociaux publics.

Les élu(e)s peuvent diminuer le reste à charge des résidents des structures médico-sociales publiques par un soutien financier d’un projet immobilier (réduire l’impact sur le prix de journée).

Le département peut adapter son financement en fonction du niveau de dépendance en lien avec le taux d’encadrement (soit les effectifs de personnels en équivalent temps plein (ETP) par rapport au nombre de places dans l’établissement en appréciant la dépendance moyenne des résidents). La Banque Postale met à disposition  Portraits et situations financières des Ehpad publics autonomes : zoom sur les départements de PACA » (étude 2021 à partir de données 2019).

Face à l’augmentation des besoins, le département et la région peuvent renforcer leur financement dans le développement d’une transformation de l’offre en ambulatoire et au domicile.

Propositions

Poursuivre les efforts sur les aides aux investissement (équipements et immobiliers) pour atteindre le seuil plancher de 7% des montants d’investissement par rapport aux produits à l’hôpital public, soit une augmentation de 2 Md€/an par rapport aux récentes propositions. En 2018, 83% des établissements publics de santé consacraient moins de 3% de leurs produits courants de fonctionnement à l’investissement courant. Entre 2013 et 2018, les  crédits  délégués  dans  le  cadre  du  Comité interministériel de performance et de la modernisation de l'offre de soins (Copermo) s’établissent au total à près de 1,6 Md€. (cf.  Rapport d’information du 9 octobre 2019 fait au nom de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (MECSS) du Sénat sur l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, p.44).

Rattraper le sous-financement historique de la psychiatrie publique par rapport aux besoins à hauteur de 5% du total de l’enveloppe du secteur public.

Affecter les aides à l’investissement du Ségur principalement sur les hôpitaux publics car leur situation financière est plus dégradée. Les établissements privés peuvent être financés via des Société civile immobilière (SCI) et des fonds d’investissement.

Simplifier les modes de financement pour réduire les contraintes financières sur les urgences publiques au sein de la réforme.

Mettre en place un seul mode de financement sur les Soins de Suite et Réadaptation (SSR) et la psychiatrie entre le secteur privé lucratif et le secteur public pour limiter les distorsions et pour encourager les logiques de parcours des patients.

Développer le tarif global dans les établissements d'hébergement pour personne âgée dépendante (EHPAD) pour une forfaitisation de certaines dépenses de personnels médicaux et paramédicaux pour mieux financer le « juste soin » en lien avec l’enveloppe de financement « soins de ville » pour les libéraux.

Engager un « bouclier hébergement » pour plafonner le reste à charge pour les établissements d'hébergement pour personne âgée dépendante (EHPAD).

Renforcer les effectifs de 20 000 postes supplémentaires / an pendant 5 ans (soit +3 équivalent temps plein (ETP) par an pour un établissement d'hébergement pour personne âgée dépendante de 100 lits) et revaloriser les métiers. Une loi de programmation financière pluriannuelle est préconisée pour recruter ces postes.

Pour être à armes égales avec les acteurs privés, il est indispensable que les établissements d'hébergement pour personne âgée dépendante (EHPAD) publics puissent bénéficier des mêmes abattements de charges par faciliter l'investissement et la création d'emploi.

Renforcer le financement de la prévention dans les établissements d'hébergement pour personne âgée dépendante (EHPAD), générateur d’économies.

Ce qu'ils en disent

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